Seguro Riesgos del Trabajo Costa Rica | Póliza RT INS

Datos de la Persona Tomadora del Seguro

Información del patrono o empresa

Tipo de Trámite

Emisión Rehabilitación

Tipo de Identificación

Cédula Jurídica Cédula Física DIMEX/DIDI Pasaporte

Número de Identificación *

Nacionalidad

Nombre o Razón Social *

F. Nacimiento/Constitución - Día

Mes

Año

Género (si PF)

F M

Profesión u Ocupación

Domicilio Físico (por señas)

Provincia

Cantón

Distrito

Apartado Postal

Fax

Tel. Celular *

Tel. Domicilio

Tel. Oficina

Correo Electrónico *

Medio de Notificación Preferido

Correo Electrónico Fax Apartado Postal Domicilio Físico

Modalidad de Aseguramiento

Seleccione el tipo de póliza y datos del trabajo

Datos Específicos por Modalidad

Complete según el tipo de póliza seleccionada

RT-Construcción (si aplica)

Permiso Municipal

Contrato CFIA

Copia del contrato entre las Partes

Declaración de Interés Social

Sí No

Valor Total de la Obra

RT-Cosechas (si aplica)

Fruto o Producto a Recolectar

Unidad de Medida

Cantidad de Unidades a Recolectar

Precio a Pagar por Unidad

RT-Hogar (si aplica)

Seleccione la opción según cantidad de trabajadores domésticos:

Opción 1: Un trabajador Opción 2: Dos trabajadores Opción 3: Tres o más

Planilla de Trabajadores

Ingrese los datos de cada trabajador a asegurar

Trabajador 1

Tipo ID (CN/DU/NP/NT)

Nacionalidad

N° Identificación

Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

F. Nacimiento

Sexo (M/F)

Tipo Jornada

Salario Mensual

Días

Horas

Ocupación

Trabajador 2

Tipo ID

Nacionalidad

N° ID

Nombre

Apellido 1

Apellido 2

F. Nac

Sexo

Jornada

Salario

Días

Horas

Ocupación

Trabajador 3

Tipo ID

Nacionalidad

N° ID

Nombre

Apellido 1

Apellido 2

F. Nac

Sexo

Jornada

Salario

Días

Horas

Ocupación

Trabajadores 4 y 5 (clic para expandir)

Trabajador 4

Trabajador 5

Trabajadores 6 a 10 (clic para expandir)

Trabajador 6

Trabajador 7

Trabajador 8

Trabajador 9

Trabajador 10

Aceptación y Firma

Complete la firma y confirme la solicitud

Firma de la Persona Tomadora

Firma del Tomador (nombre completo)

Representante Legal (si es Persona Jurídica)

Nombre Completo

Identificación

Puesto

Declaro que la información proporcionada es verídica y completa. Entiendo que cualquier omisión o falsa declaración puede resultar en la terminación del contrato o denegación de reclamos.

Consiento expresamente que el INS grabe y utilice las llamadas telefónicas como prueba para procesos administrativos y judiciales.

Autorizo al INS a incluir mi información en una base de datos para ejecutar el contrato y ofrecer productos o servicios relacionados.

Seguro de Riesgos del Trabajo

Datos de la Persona Tomadora del Seguro

Tipo de Trámite

Tipo de Identificación

Medio de Notificación Preferido

Modalidad de Aseguramiento

Pólizas de Periodo Corto

Pólizas Permanentes

Datos Generales del Seguro

Calendario y Forma de Pago

Datos Específicos por Modalidad

RT-Construcción (si aplica)

RT-Cosechas (si aplica)

RT-Hogar (si aplica)

Planilla de Trabajadores

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4

Trabajador 5

Trabajador 6

Trabajador 7

Trabajador 8

Trabajador 9

Trabajador 10

Aceptación y Firma

Firma de la Persona Tomadora

Representante Legal (si es Persona Jurídica)