Seguro de Riesgos del Trabajo

Datos del Solicitante

Información de la persona que solicita la cotización

Tipo de Identificación *

Cédula DIMEX Pasaporte

Número de Identificación *

Nombre Completo *

Teléfono Celular *

Correo Electrónico *

A este correo se enviará la cotización

Soy el patrono / representante legal

Marque si usted es el patrono o representante de la empresa

Datos del Patrono / Empresa

Información de la empresa o patrono a asegurar

Tipo de Persona *

Persona Jurídica

Empresa, sociedad, asociación

Persona Física

Patrono individual

Cédula Jurídica / Cédula Física *

Número Patronal CCSS

Si ya está inscrito en la CCSS

Razón Social / Nombre Completo *

Nombre Comercial (si aplica)

Representante Legal

Nombre del Representante *

Cédula del Representante *

Provincia *

Cantón *

Distrito *

País *

Dirección Exacta del Centro de Trabajo *

Teléfono Principal *

Teléfono Celular

Fax

Correo Electrónico *

Actividad Económica

Descripción de las actividades de la empresa

Actividad Económica Principal *

Descripción Detallada de la Actividad *

Riesgos Específicos del Trabajo (seleccione todos los que apliquen)

Uso de maquinaria pesada Trabajo en alturas Manejo de químicos Riesgo eléctrico Conducción de vehículos Riesgo biológico Riesgo ergonómico Exposición a ruido

Otros Riesgos (especifique)

Horario de Trabajo

Días de Operación

Información de Planilla

Datos de los trabajadores y salarios

Cantidad de Trabajadores

Trabajadores Permanentes *

Trabajadores Temporales

Total de Trabajadores *

Desglose por Tipo de Trabajador

Administrativos / Oficina

Operativos / Producción

Conductores / Transporte

Vendedores / Externos

Planilla Mensual

Monto Total de Planilla Mensual *

₡

Suma de todos los salarios brutos mensuales

Planilla Anual Estimada *

₡

Se calcula automáticamente (12 meses)

Observaciones sobre la Planilla

Coberturas y Plan de Pago

Información sobre la póliza

Información Importante

El Seguro de Riesgos del Trabajo es obligatorio por ley para todo patrono en Costa Rica. La póliza cubre accidentes laborales y enfermedades profesionales de todos los trabajadores.

Tipo de Póliza *

Póliza Nueva

Primera vez que asegura a sus trabajadores

Traslado de Otra Aseguradora

Ya tiene póliza y desea trasladarla

Plan de Pago Preferido *

Fecha de Inicio Deseada

Deje en blanco para inicio inmediato

Comentarios o Solicitudes Especiales

Resumen de Solicitud

Revisa tu información antes de enviar

Declaro que la información proporcionada es verídica y completa. Entiendo que cualquier omisión o falsa declaración puede resultar en la terminación del contrato o la denegación de reclamos.

Consiento expresamente que el Instituto Nacional de Seguros grabe y utilice las llamadas telefónicas realizadas a sus líneas de servicio como prueba para procesos administrativos y judiciales.

Autorizo al INS a incluir mi información en una base de datos bajo su responsabilidad, con las medidas de seguridad adecuadas, para la ejecución del contrato y para ofrecer productos o servicios relacionados.