Paso 1: Tomador y Asegurado

Tipo de Trámite

Cotización Inclusión Variación

Lugar

Datos del Tomador

Tipo de Identificación

Cédula DIMEX DIDI Pasaporte PJ Nacional PJ Extranjera Gobierno Inst. Autónoma Otro

N° ID *

Otro Tipo

Nombre *

Dirección

País

Provincia

Cantón

Distrito

Dirección Exacta

Contacto

Tel. Oficina

Tel. Domicilio

Celular *

Correo *

Relación con Asegurado

Familiar Comercial Laboral Otro

Especificar

Datos del Asegurado

El asegurado es el mismo que el tomador

Tipo de Identificación

Cédula DIMEX DIDI Pasaporte Otro PJ Nacional Gobierno Inst. Autónoma PJ Extranjera

N° ID

País

Nombre

Dirección

Provincia

Cantón

Distrito

Dirección

Contacto

Tel. Oficina

Tel. Domicilio

Celular

Correo

Notificación

Al Tomador Al Asegurado Por Correo En Residencia Otro

Paso 2: Propiedad

Ubicación

Tipo

Casa Edificio Condominio

País

Provincia *

Cantón *

Distrito *

Urbanización

Otras Señas *

Folio Real

Latitud

Longitud

¿Esquina? Sí No

Construcción

Año

Antes 1974 1974-1985 1986-2001 2002-2009 2010-Actual

Área m² *

Pisos

Ubicación Piso

Área igual? Sí No

Tipo Construcción

E1: Mampostería Ladrillo E2: Mampostería Block E3: Concreto Reforzado E4: Concreto Prefab. E5: Panelería Doble E6: Panelería Emparedado E7: Madera E9: Marcos Concreto E10: Marcos Acero E11: Sobrepuestas E12: Naves Mampostería E13: Naves Acero E14: Naves Concreto

Eléctrico Parcial

Colindantes

Norte

Sur

Este

Oeste

Estado

Óptimo Muy Bueno Bueno Regular Malo Muy Malo

Sobrepeso

Cercanía Agua

Río Lago Pleamar Talud Pendiente Otro

Distancia

0-5m 6-10m 11-20m 21-49m 50-100m +100m

Paso 3: Seguridad

Interés Asegurable

Arrendatario Usufructuario Depositario Acreedor Consignatario Otro

Otro

Actividad

% Habitación

% Otras

Detalle

Inquilino

Propietario

Gas LP

Inflamables

Vigilancia

Interna Externa Diurno Nocturno

Sola

Horas Sola

Alarma

No Tiene Magnética Electrónica Central CCTV Infrarrojas

Cerraduras

Llavín

Otro

Tapias

¿Tiene? Sí No

Altura

Material

Alambre

Frente

Muros Verjas

Otro

Ventanas

Francés Corriente Celosías Cortinas Vidrio Seg.

Otro

Puertas

Madera Vidrio Verjas Contrapuerta Marco Seg.

Otro

Otras Medidas

Describa

Paso 4: Coberturas

Básicas

Y: Daño con robo

Incluir

Con Lista Sin Lista

1A 1B 2 3

X: Daño sin robo

Incluir

Con Lista Sin Lista

Adicionales

D: Participación

0% 10% 20%

H: Pérdida Rentas

Incluir

3m 4-6m 7-12m

Otras

K: RC M: RT P: AP S: Multi

S: Benef.

Deducibles

D: Otro

V Vientos

V Riesgos

XY Vientos

Y Robo

XY Riesgos

H: Otro

P: Otro

Valor

Real Otro

Especificar

Paso 5: Rubros

Rubros

Residencia Exp.

Residencia Aseg.

Prop. Personal Exp.

Prop. Personal Aseg.

Joyería Exp.

Joyería Aseg.

Arte Exp.

Arte Aseg.

Rentas

Coaseguro 80%

Obras Compl.

Bodegas $

Bodegas m²

Piscinas $

Piscinas m²

Tapias $

Tapias m²

Garajes $

Garajes m²

Otros

Póliza

Dólares

Pago

Anual Cuatrim. Trim. Bim. Mensual

Vía

Cargo Auto. Deducción

Otra Aseg.

Aseguradora

N° Póliza

Cuenta Tercero

Beneficiario

Cédula DIMEX DIDI Pasaporte Otro PJ Nac. PJ Ext. Gobierno Autónoma

N° ID

Nombre

Parentesco

Acreedor

Cédula DIMEX DIDI Pasaporte Otro PJ Nac. PJ Ext. Gobierno Autónoma

N° ID

Nombre

Monto

Grado

Paso 6: Especiales

Incendio

Auto Manual Código Elec. Detectores Alarma

Sostenibilidad

Paneles

RC Medidas

Gradas

Antideslizante Alfombras Cintas Pasamanos Esc. Pasamanos Desn.

Piscina

Antideslizante Baños Áreas Exp. Salvavidas Flotadores

Otras

Animales

Posee

Dentro Sí Dentro No Avisos Sí Avisos No Seg. Sí Seg. No

AP (P)

Asegurado

Nombre

Cédula

Fecha Nac.

Edad

¿Zurdo? Sí No

Muerte

Incapacidad

Gastos Méd.

Cónyuge

Nombre

Cédula

Fecha

Hijos

Hijo 1

Cédula 1

Hijo 2

Cédula 2

Recibe Indem.

Defecto

Nombre

Parte

Causa

Fecha

Grado

RT (M)

1 Trab. 2 Trab. 3+ Trab.

Trab. 1

Nombre

Cédula

Ocupación

Trab. 2

Nombre

Cédula

Ocupación

Confirmación

Nombre

N° ID

Declaración: Información verídica.

AseguraLoCR

Seguro de Hogar Comprensivo

Paso 1: Tomador y Asegurado

Paso 2: Propiedad

Paso 3: Seguridad

Paso 4: Coberturas

Paso 5: Rubros

Paso 6: Especiales