Cotizar Seguro de Auto en Costa Rica | Seguro Vehicular INS

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Datos del Tomador y Asegurado

Información del titular de la póliza

Datos del Tomador

Nombre / Razón Social *

Tipo de Identificación *

PJ Nacional Gobierno Autónoma PJ Extranjera Cédula DIMEX DIDI Pasaporte Otro

Otro Tipo ID (si aplica)

Número de Identificación *

Correo Electrónico *

Teléfono / Celular *

Domicilio

Provincia

Cantón

Distrito

Datos del Asegurado (si es diferente al tomador)

El asegurado es el mismo que el tomador

Nombre / Razón Social

Tipo de Identificación

PJ Nacional Gobierno Autónoma PJ Extranjera Cédula DIMEX DIDI Pasaporte Otro

Otro Tipo ID

Número de Identificación

Correo Electrónico

Teléfono / Celular

Domicilio

Provincia

Cantón

Distrito

Preferencias de Notificación

Notificar a:

Tomador Asegurado

Medio de notificación:

Domicilio Teléfono Correo

Apartado Postal

Fax

Datos del Vehículo

Información completa del vehículo a asegurar

Identificación del Vehículo

Placa *

Tipo de Vehículo *

Marca, Modelo y Serie *

Año *

Color *

Combustible

Cilindraje (cc)

Capacidad (personas)

Peso Bruto (kg)

N° Chasis / VIN *

N° Motor

Tipo de Carga (si aplica)

Combustible Mat. Construcción Gas Licuado Animales Líquidos Madera

Uso del Vehículo

Personal Personal-Comercial Comercial Alquiler

Especificar Uso

Ruta de Bus (si aplica)

Ruta Nacional Ruta Internacional No Remunerado

Valor, Interés y Conductor

Información financiera y de propiedad

Valor del Vehículo

Valor en Colones (₡)

Valor en Dólares ($)

Actualización Automática de Monto

Condiciones Especiales

Vehículo Modificado Exonerado de Impuestos Extraprima Repuestos

Interés Asegurable

Propietario Accionista Cónyuge Arrendatario Depositario Judicial Acreedor Prendario Comodatario Otro

Especificar Otro Interés

Acreedor Prendario (si aplica)

Nombre del Acreedor

Tipo ID Acreedor

Identificación Acreedor

Monto Acreencia

Porcentaje Acreencia (%)

Conductor Habitual

Nombre del Conductor

Identificación del Conductor

Tipo de Aseguramiento

Valor Declarado Primer Riesgo Absoluto Valor Convenido

Coberturas Principales

Seleccione las coberturas básicas

Coberturas Básicas

A: Responsabilidad Civil por Lesión/Muerte

Cobertura obligatoria por daños a terceros

Monto Asegurado:

B: Servicios Médicos

Gastos médicos para ocupantes

Monto Asegurado:

C: Responsabilidad Civil por Daños a Propiedad

Cobertura por daños a bienes de terceros

Monto Asegurado:

D: Colisión y Vuelco

Daños propios por accidentes

E: Gastos Legales

Defensa legal en caso de accidentes

F: Robo y Hurto

Protección contra robo total o parcial

Tiene dispositivo de seguridad

Tipo de dispositivo:

G: Multiasistencia Auto

Asistencia vial 24/7 (grúa, cerrajería, etc.)

Coberturas Adicionales

H: Riesgos Adicionales

Inundación, terremoto, huelga, etc.

J: Pérdida de Objetos Personales

Objetos dentro del vehículo

Monto por Evento:

K: Transporte Alternativo

Vehículo sustituto mientras el suyo está en reparación

Días Asegurados:

Monto por Día:

M: Multiasistencia Extendida

Servicios adicionales de asistencia

N: Exención de Deducible

Aplicar exención a coberturas:

Cob. C Cob. D Cob. F Cob. H

P: Gastos Médicos Ocupantes

Cobertura médica adicional para ocupantes

Monto Asegurado:

Coberturas Especiales y Pago

Coberturas adicionales, vigencia y forma de pago

Coberturas Especiales

Y: Extraterritorialidad

Cobertura fuera del territorio nacional

Permanente Temporal

Destino:

Desde:

Hasta:

Z: Riesgos Particulares

Coberturas especiales bajo solicitud

IDD: Indemnización Deducible

Reembolso del deducible pagado

Monto:

IDP: Indemnización Deducible Plus

Reembolso extendido del deducible

Monto:

Otros Riesgos Especiales

RC Bajo Influencia de Alcohol

Blindaje

Acople de Vehículos

Equipo Especial

Protección Flotilla

Vigencia y Forma de Pago

Plazo de la Póliza

Anual Corto Plazo

Forma de Pago

Anual Semestral Trimestral Mensual

Cargo Automático Deducción Mensual

Beneficiario

Nombre

Tipo ID

N° Identificación

Porcentaje (%)

Observaciones y Confirmación

Revisa y confirma tu solicitud

Observaciones

¿Tiene seguro con otra aseguradora?

¿Cuál compañía?

Fotos del vehículo:

Adjuntaré fotos No tengo fotos disponibles

Firma Digital

Firma del Tomador

Nombre:

N° Identificación:

Cargo (si es PJ):

Firma del Asegurado (si diferente)

Nombre:

N° Identificación:

Cargo (si es PJ):

Declaro que la información proporcionada es verídica. En caso de comprobarse cualquier omisión o falsa declaración, eximo al Instituto Nacional de Seguros de cualquier responsabilidad.

Consiento expresamente que el INS grabe y utilice las llamadas telefónicas como prueba para procesos administrativos y judiciales.

Autorizo al INS a incluir mi información en una base de datos para ejecutar el contrato y ofrecer productos o servicios adicionales.