Solicitud Seguro de Automóvil

Datos del Propietario

Información del titular de la póliza

Tipo de Identificación *

Cédula Física Cédula Jurídica DIMEX Pasaporte

Número de Identificación *

Nombre Completo / Razón Social *

Provincia *

Cantón *

Distrito *

País *

Dirección Exacta *

Teléfono Celular *

Teléfono Oficina/Casa

Correo Electrónico *

A este correo se enviará la cotización

Datos del Vehículo

Información del vehículo a asegurar

Número de Placa *

Tipo de Vehículo *

Marca *

Línea / Modelo *

Estilo

Año *

Color *

Cilindrada (cc)

Número de VIN / Chasis *

Se encuentra en la tarjeta de circulación o en el vehículo

Número de Motor

Tipo de Combustible *

Transmisión *

Tracción

Cantidad de Puertas

Equipamiento Adicional (seleccione todos los que apliquen)

Aire Acondicionado Vidrios Eléctricos Alarma Airbags Frenos ABS Cámara de Retroceso

Uso del Vehículo

Información sobre el uso y estado del vehículo

Uso Principal del Vehículo *

Particular

Uso personal y familiar

Comercial

Negocios o empresa

Alquiler / Rent a Car

Servicio de alquiler

Taxi / Transporte Público

Servicio de transporte

Kilometraje Actual (aproximado)

Lugar donde permanece el vehículo

Información Financiera

¿El vehículo tiene financiamiento o gravamen?

Sí No

Historial del Vehículo

¿El vehículo ha tenido siniestros en los últimos 3 años?

Sí No

¿Quiénes serán los conductores habituales?

Indique nombres y edades de los conductores principales

Coberturas y Montos

Seleccione las coberturas deseadas

Valor del Vehículo

Valor a Asegurar *

$

Valor de mercado del vehículo en dólares

Moneda *

Coberturas Principales

Responsabilidad Civil

Cubre daños a terceros (personas, vehículos o propiedades)

Daños Propios (Colisión y Vuelco)

Cubre daños a su vehículo por accidentes

Robo Total

Cubre la pérdida total del vehículo por robo

Robo Parcial

Cubre robo de partes y accesorios del vehículo

Coberturas Adicionales (Opcionales)

Asistencia en Carretera

Grúa, paso de corriente, llanta de repuesto, cerrajería

Gastos Médicos

Cubre gastos médicos del conductor y pasajeros

Vehículo Sustituto

Auto de reemplazo mientras el suyo está en reparación

Eventos Catastróficos

Terremoto, inundación, caída de árboles

Rotura de Vidrios

Parabrisas, ventanas y espejos

Deducible Preferido *

Monto a pagar antes de que aplique el seguro

Plan de Pago *

Resumen de Solicitud

Revisa tu información antes de enviar

Declaro que la información detallada en este documento es verídica. En caso de comprobarse cualquier omisión o falsa declaración, eximo al Instituto Nacional de Seguros de cualquier responsabilidad, dando como resultado la terminación del contrato de seguros.

Consiento expresamente que el Instituto Nacional de Seguros grabe y utilice las llamadas telefónicas que se realicen a las líneas de servicio, como prueba para los procesos administrativos y judiciales.

Autorizo al INS a incluir mi información en una base de datos bajo su responsabilidad, con medidas de seguridad adecuadas, para ejecutar el contrato y ofrecer productos o servicios adicionales.